Ligature des trompes, vasectomie : on a choisi la contraception définitive

Certains couples choisissent la contraception définitive. Ligature des trompes ou vasectomie : en quoi consistent ces interventions ? Pourquoi ce choix radical et comment est-il accueilli ?

Quelles sont les raisons qui poussent un couple à opter pour la contraception définitive ?

Dr Martin Winckler : Les couples qui font ce choix sont souvent des couples qui, pour une raison ou pour une autre, connaissent une situation d’échec par rapport à la contraception.

Il s’agit le plus souvent d’une contraception soit mal adaptée soit mal supportée, bref une contraception qui n’est pas efficace. Il peut également s’agir de femmes qui ont eu des grossesses difficiles et qui ne veulent plus être enceintes. De toute façon, tous les couples qui font ce choix le font pour que leur contraception les laisse tranquille et qu’ils puissent penser à eux.

La contraception définitive est toujours un choix mais il n’est pas toujours fait sereinement : il est souvent fait par défaut car dans 90 % des cas, une femme qui a une bonne contraception pense rarement à en changer.

Au niveau du choix de l’opération, c’est assez variable d’un couple à l’autre. Bien souvent, ils savent très tôt qui des deux veut se faire opérer avant de venir en consultation. Certaines femmes préfèrent être opérées pour ne pas imposer cela à leur mari ou bien pour gérer complètement leur fécondité. Certains hommes se proposent pour participer à la contraception.

En pratique, en quoi consistent ces interventions ?

Dr M. W. : La ligature des trompes consiste à interdire la rencontre de l’ovule et des spermatozoïdes. Il existe deux méthodes pour ce faire.

Soit on procède à une cœlioscopie, c’est-à-dire que l’on introduit un tube optique par un minuscule orifice pratiqué au niveau du nombril qui permet de couper la trompe en la nouant avec un anneau ou en la pinçant avec un clip. Cette intervention nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation d’une journée ou deux.

Soit on utilise une nouvelle méthode endoscopique (qui existe depuis plusieurs années). Plus d’anesthésie générale ni d’hospitalisation, l’intervention se pratique en ambulatoire. L’opérateur passe par le col de l’utérus comme pour poser un stérilet et dépose, à l’entrée des trompes, un dispositif qui favorise la formation d’un bouchon naturel à partir des tissus de la trompe.

La vasectomie consiste à bloquer l’émission des spermatozoïdes en coupant le déférent, conduit par lequel les spermatozoïdes voyagent et acquièrent leur maturité entre le testicule et la prostate. L’intervention se fait en ambulatoire, sous anesthésie locale. Il s’agit d’une intervention très simple et très rapide, qui dure à peine une demi-heure.

Depuis combien de temps pratique-t-on la stérilisation à visée contraceptive en France ?

Dr M. W. : On la pratique depuis des dizaines d’années, approximativement depuis que la contraception s’est développée dans les années 1960. Mais jusqu’à la loi de 2001 sur la contraception, la stérilisation à visée contraceptive n’était pas autorisée en France car associée à une forme de mutilation.

Elle était cependant tolérée, c’est-à-dire qu’aucun chirurgien ne pouvait être poursuivi parce qu’il avait pratiqué une ligature des trompes ou une vasectomie à la demande d’un patient. On pouvait donc se faire opérer mais des critères à géométrie variable étaient imposés par les médecins, comme par exemple l’âge ou le nombre d’enfants. On entendait souvent dire "pas avant 30 ans et trois enfants. Des arguments qui ne sont bien entendus absolument pas médicaux mais seulement idéologiques.

De la même manière, l’absence de législation permettait à des médecins de pratiquer des stérilisations sans l’accord des patients, que ce soit des jeunes filles handicapées ou des femmes ayant dû subir plusieurs césariennes. Avec la loi, c’est désormais interdit. On ne peut pas imposer une stérilisation à quelqu’un.

Que dit la loi à propos des conditions d’accès à la contraception définitive ?

Dr M. W. : La loi ne pose que deux critères qui doivent être remplis pour accéder à la contraception définitive. Il faut avoir plus de 18 ans et avoir eu un délai de réflexion de quatre mois entre le premier rendez-vous avec le chirurgien et l’intervention. Il n’y a aucun autre critère médical qui interdise à une femme ou à un homme de se faire stériliser.

Quelle est l’efficacité de ces interventions ?

Dr M. W. : La ligature des trompes et la vasectomie sont des solutions extrêmement efficaces. Que ce soit chez l’homme ou chez la femme, l’efficacité est de l’ordre de 99 %.

Cependant avant 30 ans chez la femme, il y a plus de risques d’échec. Les études menées à l’étranger montrent qu’une femme de moins de 30 ans a plus de risques de reperméabilisation spontanée, c’est-à-dire que les clips ou les pinces ne tiennent pas suffisamment bien.

Le taux d’échec de cette méthode avant 30 ans est supérieur au taux d’échec avec un stérilet ou un implant. De plus, en cas d’échec de ce mode de contraception, un grand nombre de grossesses sont des grossesses extra-utérines, ce qui est très préoccupant. Donc, lorsqu’une femme vient me voir et me demande une ligature des trompes avant 30 ans - ce qui est rare -, je lui recommande d’attendre quelques années en lui expliquant les risques.

Peut-on changer d’avis ? Ces interventions sont-elles réversibles ?

Dr M. W. : Techniquement, il existe des interventions microchirurgicales qui permettent de rétablir la "tuyauterie". Le problème est que chez la femme comme chez l’homme la fécondité n’est pas qu’une histoire de "tuyauterie". Chez l’homme par exemple, lorsqu’il n’est plus possible d’évacuer les spermatozoïdes par l’effet de la vasectomie, peu à peu le corps arrête d’en fabriquer. Ce qui fait que seuls 15 à 20 % des hommes opérés peuvent ensuite avoir des enfants.

Chez la femme, si l’on peut réparer la trompe, il y a ensuite de vraies chances pour que se développent des grossesses extra-utérines.

Il faut savoir également que plus le temps passe, moins on pourra revenir en arrière en ayant des chances de pouvoir avoir de nouveau des enfants. Dix ans après une intervention, c’est pratiquement impossible.

Je pense donc qu’il faut toujours présenter ce choix comme définitif. De toute façon, il est assez rare que les couples qui choisissent ligature des trompes ou vasectomie changent d’avis. Aux Etats-Unis, où ces opérations sont extrêmement fréquentes, des études ont été menées et la proportion de gens qui changent d’avis est d’environ 5 %, pas plus !

Qu’est-ce qui rend la contraception définitive si dérangeante en France alors que, dans d’autres pays, vasectomie et ligature des trompes sont fréquentes ?

Dr M. W. : Il y a un blocage moral très fort autour de ces méthodes en France. On juge très grave le fait de décider de ne plus avoir d’enfant. Or pour moi, c’est au moins aussi grave, voire sans doute moins, que de décider d’en avoir...

On ne peut pas changer d’avis quand on choisit la contraception définitive, mais lorsqu’on décide d’avoir un enfant, on ne peut pas changer d’avis non plus : l’enfant lui, il reste ! De toute façon, s’ils sont suffisamment informés, les gens sont assez grands pour choisir d’avoir des enfants ou non.

Je crois que ce qui dérange, c’est que choisir la contraception définitive, c’est choisir de ne plus avoir d’enfant, donc d’avoir une activité sexuelle exclusivement tournée autour du plaisir. Et c’est vrai que cette dimension ne correspond pas à la bienséance morale héritée notamment de la religion catholique.

Le blocage concerne tout le monde mais est bien plus lourd de conséquences chez les médecins car votre tante, votre ami ou votre collègue ne peut pas vous empêcher d’être opéré, votre médecin si. Ces freins idéologiques font que, si aujourd’hui on a le droit de faire ce choix, en pratique, il n’est pas très accessible.

A-t-on les mêmes idées reçues sur la vasectomie et sur la ligature des trompes ?

Dr M. W. : Quand on parle de vasectomie, une des principales idées reçues est qu’il peut y avoir des effets sur la sexualité future du monsieur, sur sa capacité à avoir une érection, voire sur sa capacité à éjaculer, ce qui est complètement faux !

Il peut très rarement arriver qu’il y ait des troubles hormonaux et sexuels, mais chez la femme ayant subi une ligature des trompes, pas chez l’homme stérilisé.

Mais comme la culture latine associe la virilité de l’homme à son sexe, toucher au sexe, c’est porter atteinte à sa puissance virile. Chez la femme en revanche, maternité et sexualité sont deux choses symboliquement bien distinctes.

En quoi la contraception définitive peut-elle se révéler un plus pour le couple et sa sexualité ?

Dr M. W. : Quand elle est choisie et assumée par le couple, ou par l’un des deux avec le soutien de l’autre, la contraception définitive peut se révéler un plus pour plusieurs raisons.

Elle peut symboliser le fait que ce couple (ou cet adulte) choisit de poursuivre sa vie sexuée en tant qu’individu et non en tant que "parent potentiel" voué à se reproduire.

Elle peut symboliser le désir pour ce couple de vivre sa sexualité comme un lien ayant une valeur en soi et non comme un moyen de créer des liens en faisant des enfants.

Elle peut soulager d’une crainte : celle d’une grossesse non désirée toujours possible en cas d’échec de contraception.

Elle peut soulager d’un poids matériel : celui d’avoir à utiliser une contraception (et de passer par les médecins pour y avoir accès) pendant de longues années.

Quels conseils peut-on donner aux couples qui songent aujourd’hui à la contraception définitive ?

Dr M. W. : Le conseil que je peux donner est autant que possible de ne pas prendre cette décision dans le stress et l’angoisse. De toute façon, lorsque l’on songe à la contraception définitive, il y a un long délai entre le moment où l’on prend la décision et le moment où l’on est opéré.

Il faut au moins deux mois pour avoir un rendez-vous avec un chirurgien. Si celui-ci est d’accord, il y a encore un délai de réflexion de quatre mois, ce qui laisse au couple encore six mois de contraception. Le but du jeu est donc de trouver avec son gynécologue une contraception de transition qui convienne au couple pendant cette période. Pour cela, il faut bien évidemment que le médecin présente toutes les méthodes sans jugement moral.

Le but du jeu n’est pas de décourager les couples mais de leur offrir une relative tranquillité d’esprit qui leur permette de prendre leur décision en conscience. Et généralement, lorsque les gens ont la méthode qui leur convient, ils sont beaucoup moins pressés de se faire opérer. Une fois tranquilles, les couples pourront choisir en conscience de se faire opérer ou non.